الذين يفترض أن تخدمهم، على العكس من ذلك، يعني الاضطلاع بهذه المهام مباشرة كفاءة أكبر بكثير في تقديم خدمات الرعاية الصحية ولكن عندما تتجاوز هيئات المساعدة الخارجية الحكومات المحلية يتحول دور تلك الحكومات من توفير الخدمات إلى الريط والتنسيق مع المؤسسة الأجنبية المانحة، هنا تتعلم البيروقراطية المحلية النوع الخاطئ من المهارات، فلا تمتلك أبدا مسؤولية القيام بنشاطات الرعاية الصحية، وغالبا ما ترى العديد من أكفأ موظفيها وأكثرهم مهارة يتركونها للعمل مع الهيئة الخارجية: ونظرا لأن الفرق في الموارد المتوفرة للحكومة المحلية وهيئات المساعدة الخارجية يبقى هائلا في كل الأحيان تقريبا، يجري تهميش الحكومة المحلية وإقصاؤها عن عملية صنع القرار حول أغراض المشروع وسبل تنفيذه.

برغم كل الجهود التي تبذلها المؤسسات المالية الدولية، كالبنك الدولي، في الدعوة إلى تحقيق مشاركة محلية أكبر في تصميم البرنامج، لا يمكن معالجة مشكلة تدمير القدرة المحلية ما لم تقدم الدول المانحة على خيار واضح وصعب يجعل هدفها الرئيس بناء القدرة المؤسساتية ذاتها لا الخدمات التي يفترض أن توفرها تلك القدرة المحلية للمستفيدين، في أغلب الأحيان، لا تسمح حوافز الدول المانحة بتحقيق هذا الخيار، فأولئك الذين يسددون فاتورة برامج المساعدات يودون رؤية أكبر عدد ممكن من المرضى قيد العلاج، ولا يريدون أن تذهب أموالهم إلى بيروقراطيين محليين، حتى ولو كانوا المسؤولين الذين يتحتم عليهم توفير خدمات الرعاية الصحية على المدى البعيد. إن التركيز على بناء القدرة المؤسسائية، مثله في ذلك مثل