اسم الشخص:

التعليمات: فيما يلي بعض جوانب السلوك أو المشكلات التي تصدر عن البعض 0

من المطلوب أن تقرأها وان تضع دائرة حول إحدى العبارات الموجودة بالخانة الأولى من الجدول التالي:-

املأ تعبئة الخانات بحسب ما هو محدد في كل منها:

م ... السلوك ... تاريخ الحدوث ... الوقت الذي يستغرقه ... كم مره في اليوم ... ما الذي حدث قبل حدوث السلوك ... الاستجابة اللاحقة من الشخص أو الآخرين ... ما المكاسب التي عادت عليه من جراء السلوكيات ... اكتب هنا أي ملاحظات ارتبطت بظهور المشكلة

1 ... ضرب أو اعتداء

2 ... تحطيم ملكية

3 ... شتائم

4 ... أضرار بالنفس

5 ... هروب

6 ... بكاء وصراخ

7 ... ترش

8 ... يبصق

9 ... يعاند