الرقم ... المحور ... الإجابة

دائمًا ... غالبًا ... أحيانًا ... نادرًا ... أبدًا

1 ... هل استلمت شهادات تفوق؟

2 ... هل لديك مجموعة من الأصدقاء؟

3 ... هل تشعر بأن لك دورًا هامًا في المستقبل؟

4 ... هل لديك قدرة على إيجاد حلول للمشاكل التي تواجهك؟

5 ... هل يكون ترتيبك ضمن العشر الأوائل على المدرسة؟

6 ... هل دائمًا تحرص على رضا والديك؟

7 ... هل تشارك في مجلس الفصل؟

8 ... هل تستطيع حل مشاكلك المدرسية بدون مساعدة أحد؟

9 ... هل يكون ترتيبك ضمن العشر الأوائل على الصف؟

10 ... هل تزور جدك أو جدتك إن كانوا أحياء؟

11 ... هل تساهم في حل المشاكل بين زملائك؟

12 ... هل لديك قدرة على اتخاذ القرار في الوقت المناسب؟

13 ... هل مشاركتك فعالة في الصف؟

14 ... هل علاقتك جيدة مع جدك وجدتك (إن كانوا أمواتًا بالدعاء) ؟

15 ... هل تتحمل مسؤولية الأسرة في حال غياب أحد الوالدين؟

16 ... هل يلجأ إليك زملائك في مشاكلهم الخاصة؟

17 ... هل تجد صعوبات في الاستذكار؟

18 ... هل علاقتك مع أعمامك وعماتك جيدة؟

19 ... هل تشارك في وضع برامج الإذاعة المدرسية؟

20 ... هل تستشيرك أمك في مشاكلها الاجتماعية؟

21 ... هل استلمت إشعارات ضعف في بعض المواد؟

22 ... هل علاقتك مع أخوالك وخالاتك جيدة؟

23 ... هل حددت مهنة المستقبل؟

24 ... هل تشعر بصعوبة في إيجاد الحلول المناسبة؟

25 ... هل تشارك المعلم في الصف؟

26 ... هل تشارك في مناسبات أقربائك؟

27 ... هل تستطيع التحدث في مجموعة؟

28 ... هل يثق من يتعامل معك في حل المشاكل بما تقدمه منحلول؟

29 ... هل تجد صعوبة في تعلم اللغة الإنجليزية؟

30 ... هل تشارك في مناسبات أصدقائك؟

31 ... هل تشعر بقدرتك على قيادة مجموعة من زملائك؟

32 ... هل سبق وشكرك أحد ممن استشارك في مشكلته؟

33 ... هل تحرص على حل واجباتك المدرسية؟