أأأ - انطلاقًا من بنود وشروط وتحديدات هذه الوثيقة، سوف تصدر"ميثاق"إلى المؤمَّن له إما: إشعارَ موافقةٍ، أو إشعارَ رفض حسب الحال، وسوف يرسل القرار بواسطة مندوب"ميثاق"إلى المؤمَّن له، ومجموعة موفري الخدمة الطبية، والطبيب المعالج.

(ب) طريقة إعادة الدفع:

يحقُّ للمؤمَّن له أن يُطالِبَ باسترداد مصاريف الخدمات الطبية المتكبَّدة والمغطاة في هذه الوثيقة، وذلك بالنسبة للحالات الاستثنائية التالية:

أ - إذا كان العلاج الطارئ (كما هو محدد في مجالات تغطية الوثيقة) قد قُدِّم من مستشفى لا ينتمي إلى مجموعة موفري الخدمة الطبية المعتمدين في المملكة العربية السعودية أو خارجها، ويخضَعُ لإخطار ميثاق خلال 48 ساعة من تاريخ إدخاله أو إدخالها المستشفى.

أأ - إذا أصدرت الشركة طلبَ موافقة يَسمَحُ للمؤمَّن له بأن يتلقَّى العلاجَ في مستشفى لا ينتمي إلى مجموعة موفري الخدمة الطبية المعتمدين في المملكة العربية السعودية أو خارجها.

في جميع الحالات أعلاه، على المؤمَّن له أن يتقيَّد بالإجراءات التالية:

أ) أن يتقدم بطلب استرداد المطالبة مباشرة إلى الشركة مع جميع المستندات المدعمة للمطالبة، مثل: الفواتير الأصلية المفصلة، تقرير الخروج من المستشفى، المستندات الطبية والفحوصات، ويجب أن يُقدِّمَ هذا الطلب في خلال 15 يومًا من تاريخ الخروج من المستشفى - هذا إذا تم العلاج في المملكة العربية السعودية - وخلال 30 يومًا من تاريخ الخروج من المستشفى إذا تم العلاج خارج المملكة العربية السعودية.

ب) بالنسبة للحالات الواقعة تحت (أ) أعلاه، يتم احتساب إعادة الدفع حسب تعريفة مجموعة موفري الخدمة الطبية في المملكة العربية السعودية، أما في الحالات تحت (أأ) أعلاه، فيتمُّ احتساب إعادة الدفع بواقع 80% من تعريفة مجموعة موفري الخدمة الطبية.

ج) يحقُّ للشركة أن تفحص المؤمَّن له، وأن تتحقق من كل مطالبه (مراجعة الملف الطبي) كلما وجدت ذلك ضروريًّا قبل أو بعد توفير الخدمات؛ ولهذا السبب فإن الشركة وحاملَ الوثيقة أو المؤمَّن له يتنازلون عن حقِّهم عن السرية الطبية لمصلحة الشركة ومندوبي"ميثاق".

د) في حالة نشوء مطالبة مصاريف مغطاة قابلة للدفع بالنسبة لشخصٍ مؤمَّن له مغطى، أو من المحتمل أن يسترد هذه المصاريف بموجب أي وثيقة تأمين أخرى، برنامج، خطة، أو ما شابه ذلك - فإن هذه الوثيقة سوف تكون مسؤولةً فقط عن دفع حصتها النسبية من تلك المطالبة