والشاهدان الشيخ محمد العمر بن سليم وعبد الله الفرج، والكاتب الشيخ صعب بن عبد الله التويجري.
والتاريخ 7 من رجب سنة 1283 هـ.
وهذه الوثيقة مكتوبة في 21 صفر سنة 1328 هـ بخط النائب عبد العزيز بن علي المقبل، نائب بريدة، ومعنى النائب كما هو معروف حتى الآن: الذي يتولى الحسبة، والأمر بالمعروف والنهي عن المنكر.
وهي وثيقة شهادة بدين صادرة عن محمد العبد العزيز بن بطي و (إبراهيم الفراج الزايد) .
والدين لسليمان المحمد العمري، وهو مائتا صاع حب أي قمح وسبعون صاع شعير.