فهرس الكتاب
التحقيقات في حوادث مأساوية تشمل أجهزة من صنع البشر غالبا ما توضح أنه: 1. نتج الحادث عن سلسلة من أعطال المعدات المهملة نوعا و ما متبوعة بأخطاء العال. 2. الاعتراف في الوقت المناسب وتصحيح الأخطاء الفوري ..
كان بإمكانه منع الحادثة من أن تصبح ذات أهمية. . أعطال معدات مماثلة وأخطاء عيال قد حدثت في مناسبات
سابقة، غير أنها لم تؤد إلى وقوع حوادث لأن الظروف الأولية، أو تسلسل الأحداث، كانت مختلفة قليلا. لو لقيت الحوادث السابقة الاهتمام، واتخذت إجراءات تصحيحية عاجلة، لتم تجنب الحادث المأساوي اللاحق. 4. التقليل احتمال تکرار مثل هذه الحوادث المأساوية المشابهة
أو الأسوأ، لابد من وضع وتعزيز معايير فنية كافية، كا
يجب تأمين زيادة في تدريب العال. وهذا النموذج كان صفة مميزة للسدود المحطمة، وتحطم الطائرات، وغرق السفن، والانفجارات، والحرائق الصناعية، إلى آخره ..
انا كان متوقعه، قال الأميرال، التحقيق في ثري مايل آيلاند «أظهر النمط ذاته» . وتابع ريكوفير تحديد العديد من المشاكل، من نقص التدريب والانضباط في العمليات إلى عدم توحيد المعايير القياسية. على سبيل المثال، لا يعقل أن تكون غرفة التحكم للوحدة 1 في ثري مايل آيلاند مصممة بشكل مختلف كثيرة عن غرفة